Direito Médico

As 3 desculpas dos planos de saúde ao negar cobrir tratamento a pacientes autistas

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por déficits na comunicação social e comportamentos restritos. O autismo não tem cura justamente por não se tratar de uma doença.

O tratamento serve para desenvolver as habilidades da pessoa e aumentar suas chances de autonomia. Um paciente necessita de 20 a 40 horas de intervenção semanal para ter um bom progresso em seu tratamento.

Muitos pais e responsáveis optam por contratar uma operadora de plano de saúde por conta dos custos do tratamento. São diversos profissionais envolvidos no tratamento do autismo, que pode levar muitos anos. Contudo, muitas operadoras costumam dar várias desculpas para negar atendimento.

Entenda três destas desculpas e saiba por que elas estão erradas.

“A Terapia ABA não está incluída no Rol da ANS”

Muitos contratantes de plano de saúde já ouviram esse argumento ao terem o pedido de cobertura de tratamento do autismo negado.

O tratamento multidisciplinar do autismo mais comum e recomendado é a Terapia ABA (sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada). Tal modelo exige uma equipe de profissionais composta por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros.

Segundo alguns planos de saúde, este tipo de terapia é considerado “experimental” e não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e que regulamenta os planos de saúde no Brasil.

Muitos juízes que têm decidido a favor de pacientes respondem que negar o tratamento multidisciplinar por tais razões é uma prática abusiva, violando, por exemplo, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

“O tratamento multidisciplinar exige muitas consultas”

Embora a Terapia ABA não seja expressamente mencionada no Rol de Procedimentos da ANS, o tratamento para o transtorno do espectro autista (TEA) o é. Mesmo assim, alguns planos de saúde acabam limitando a quantidade de consultas anuais.

Segundo as várias decisões de juízes obrigando os planos de saúde custearem ilimitadamente a Terapia ABA para pacientes autistas, quem decide por quantas consultas a criança precisará passar é a equipe multidisciplinar, não o plano de saúde.

“Não podemos fazer reembolso já que você se consultou com um profissional particular”

Além de toda essa dificuldade de fazer o plano de saúde custear o tratamento, várias operadoras não conseguem oferecer todas as especialidades necessárias. Cabe aos pais e responsáveis da criança com TEA buscarem profissionais que estão fora da rede credenciada.

Pela Resolução nº 259/2011 da ANS, a operadora tem um prazo máximo para conseguir um especialista adequado para atender o contratante. Caso contrário, é obrigação do plano reembolsar o beneficiário ao buscar um profissional privado, incluindo as despesas com transporte. Este reembolso deve acontecer em até 30 dias.

Vale lembrar que muitos planos vêm com uma previsão contratual de valor de reembolso. Atente-se a isto! Você pode não conseguir um reembolso integral caso vá em um profissional mais caro que o plano geralmente teria em sua rede. Caso não haja essa previsão contratual, o reembolso deve ser integral.

Busque orientação jurídica

Como a Terapia ABA não está exatamente regulamentada pela ANS, será preciso entrar na Justiça para buscar seus direitos, caso seja necessário. Um (a) advogado (a) poderá orientar você sobre como fazer isso. O importante é que nenhuma pessoa com transtorno do espectro autista fique um só dia sem o merecido tratamento.

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