Direito Médico

Doença preexistente é motivo para negativa de seguro?

Atualmente, são diversas as opções de seguros e seguradoras. Temos o seguro residencial, de vida, de carro, empresarial, etc.

Porém, em alguns casos, o ponto de destaque do seguro é a condição de saúde do segurado, como no seguro de vida, seguro saúde e seguro prestamista.

No seguro de vida, a seguradora promete pagar a um beneficiário do segurado uma quantia em dinheiro em troca de um prêmio, quando este vier a falecer.

No seguro saúde, a segurada se compromete a pagar por despesas médicas do segurado, mediante o pagamento do prêmio.

Já o seguro prestamista geralmente acontece quando o segurado faz um financiamento/empréstimo e, caso alguma situação venha a se suceder (morte, desemprego, etc), a seguradora quita o saldo devedor.

Há que se ressaltar que, nos casos de seguro prestamista, muitas vezes, ele vem embutido junto ao contrato de empréstimo ou financiamento, de modo que o consumidor sequer tem o pleno conhecimento da contratação, configurando uma nítida venda casada.

Nos casos de desconhecimento da contratação ou até mesmo havendo conhecimento, mas tendo o feito se realizado de forma irregular e sem individualidade, alguns problemas podem surgir.

Hoje, é sabido que muitas contratações são feitas de forma remota, via internet ou telefone, sem uma orientação concreta de um funcionário, bastando clicar em botões e concordar com um contrato integralmente preenchido e generalizado.

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Tratam-se dos contratos de adesão.

Até aí, estaria tudo certo, se não fosse a problemática trazida pelas seguradoras no futuro. Qual?

Quando o segurado vem a falecer ou é diagnosticado com uma doença grave, por exemplo, em casos que o seguro efetivamente prevê como cobertos, ao ser acionado o sinistro, a Seguradora se nega ao pagamento sob a alegação de que o segurado possuía uma doença preexistente.

O que seria doença preexistente?

Nesses casos, a doença preexistente pode ser caracterizada por moléstia que já acometia o segurado quando ele contratou o seguro, tendo ele ciência da sua condição médica e a omitiu da contratada.

A seguradora faz certo ao negar a indenização nesses casos?

Não.

Primeiramente, é preciso ressaltar alguns pontos.

Para a doença preexistente ser reconhecida, ela deve primordialmente ter influído no dano (seja na morte, seja na doença), bem como deve ser de conhecimento da pessoa.

Ou seja, se Roberto, ao contratar o seguro, não sabia que tinha diabetes, mesmo já tendo no ato, não há que se falar em doença preexistente.

Não bastasse esse prévio conhecimento, deve ter havido omissão intencional do segurado.

Muitas pessoas, ao contratar o seguro, sabem que possuem características de saúde um tanto debilitadas, mas, por não serem orientadas por profissionais da contratada e por desconhecer seu dever de informar seu estado de saúde (até porque, atualmente, as contratações sequer dão espaço para essa informação), elas ficam omissas.

Não se trata de uma omissão com má-fé, mas de uma omissão natural.

As seguradoras, para justificar a ausência do pagamento, sustentam que o segurado se omitiu. Porém, tal argumento não deve prevalecer.

Nesse sentido, foi elaborada a Súmula 609 do STJ:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”

Isso significa que a Seguradora somente pode se negar ao pagamento quando ela tiver solicitado exames médicos antes de efetuar a contratação ou se demonstrar que o segurado agiu com má-fé.

Como dito, tendo em vista os meios de contratação fornecidos pelas Seguradoras, nitidamente irregulares, quase nunca são solicitados exames médicos prévios, bem como não é possível a demonstração de má-fé do consumidor.

Até porque, sendo uma relação de consumo, não cabe ao segurado demonstrar que agiu de boa-fé, mas sim à seguradora comprovar suposta má-fé.

Sendo assim, a justificativa de não pagamento é ilícita e a Seguradora necessariamente deverá arcar com a indenização.

Para isso, havendo recusa administrativa, deve ser buscado um (a) advogado (a) para ingressar com ação judicial.

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