Direito Médico

Negativa de cobertura do plano de saúde: como proceder?

A saúde, no Brasil, não é de fácil acesso a toda a população. Os poucos que possuem condições de arcar com planos de saúde ainda passam, às vezes, por situações desgastantes em decorrência da negativa de cobertura de cirurgias, tratamentos médicos, exames e medicamentos.

Em vista disso, vale salientar que, previamente à contratação do serviço de plano de saúde, é importante que o consumidor verifique se a operadora está registrada junto à Agência Nacional de Saúde – ANS, o que pode ser feito através do sitewww.ans.gov.br.

Além disso, também é possível que o consumidor consulte através do site da ANS se o procedimento a ser realizado faz parte do rol de coberturas obrigatórias. Vale a pena solicitar a intervenção da ANS, especialmente quando a cobertura negada consta nos procedimentos obrigatórios.

Lado outro, quando o procedimento não consta no rol de coberturas obrigatórias, o consumidor poderá recorrer à justiça com um advogado de sua confiança.

Os Tribunais de Justiça de todo o país têm acumulado processos contra esses convênios. Sendo certo que, em grande parte dessas ações, as sentenças foram favoráveis ao paciente.

Conheça as objeções comumente apresentadas para negativa de cobertura aos pacientes/consumidores:

  • Inexistência de previsão contratual para a cobertura almejada;
  • Ausência de demonstração da efetiva necessidade de cobertura;
  • Carência de tempo no contrato. A ANS permite que seja estabelecido um prazo, porém ele não pode ser superior ao autorizado;
  • Pré-existência de doenças, como câncer. Há possibilidade de cobertura parcial nos primeiros 2 anos;
  • Cirurgias bariátricas. Apesar de a OMS considerar a obesidade como problema de saúde, alguns planos veem esse tipo de cirurgia como estética, o que é equivocado;
  • Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas. Ainda que a apólice exclua esses itens, é possível obrigar a seguradora a cobri-los;
  • Impedimento a diversos exames. Geralmente, implicam com os mais caros;
  • Dificuldade em obter medicamentos.

Com base nas hipóteses acima descritas, verifica-se que é relativamente comum a negativa de cobertura aos pacientes/consumidores, à consideração, veiculada pelos operadores de planos de saúde. Disso resulta a operatividade da qualificação dos clientes dos planos de saúde como consumidores, uma vez que a legislação consumerista contempla uma série de dispositivos que lhes possibilitam obter das suas operadoras as prestações de que necessitam para a preservação da saúde.

Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do CDC em conjunto com as leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde.

É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

Orientações em caso de negativa de autorização pelo plano de saúde:

O consumidor que tiver negada a cobertura do plano de saúde deve juntar todas as informações possíveis: relatórios de médicos, requisições de exames, laudos, atestados, receitas de medicamentos, entre outros, e requerer ao convênio que seja formalizada a negativa por escrito, nos termos da Resolução Normativa n. 319/2013 da ANS, inclusive cabendo multa em caso de descumprimento. Na hipótese de negação verbal, atentar para data e o número de protocolo.

Ademais, o consumidor deve realizar o registro junto a ANS e, também, no Procon, medidas estas que visam a devida prestação do serviço por parte das operadoras, nos termos dispostos pela ANS.

Por fim, diante dessas considerações, entende-se que o consumidor que tiver a negativa de autorização pelo plano de saúde, amparado pela legislação, pode buscar na via judicial a prestação do serviço e eventualmente a reparação moral e/ou material, decorrente de tal conduta.

Consequência adicional da negativa de cobertura: indenização pelos danos materiais e morais sofridos

A eventual negativa da operadora em atender ao paciente/consumidor quanto à cobertura prescrita também suscita a incidência do inciso VI do art.  do CDC, que elenca entre os direitos básicos do consumidor “a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”. Assim, quando se recusa a prestar a cobertura devida (analisada à luz dos conteúdos normativos expressados nos tópicos precedentes), a operadora de plano de saúde pode ocasionar danos materiais e morais ao seu cliente, que precisam ser indenizados.

Destarte, diante de uma negativa indevida de cobertura de procedimentos médicos ou exames pelo plano de saúde, tenha em vista que suas garantias podem ser invocadas, por meio de ações judiciais, que obriguem os convênios a conceder o que a lei prevê.

Fonte: https://morgannanevesadv.jusbrasil.com.br/

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