Direito Médico

O que fazer para ser reembolsado pelo plano de saúde

O plano de saúde é desejo de muitos, oportunidade de poucos, virou um artigo de luxo atualmente no Brasil, tornando-se alvo de muitas reclamações, geralmente merecidas.

Quem nunca passou pelo problema de contratar um plano de saúde e não ter cobertura em sua cidade ou em algum lugar que você precise?

Para situações como estas, existe a possibilidade do reembolso do plano de saúde, procedimento previsto na resolução 259/2011 da ANS para as situações de não haver profissional que ofereça o procedimento demandado na área geográfica de abrangência e área de atuação do produto.

Como bem acordado no REsp 1575764 / SP, “o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores“.

Como se vê, não existe a necessidade de o procedimento ser de urgência ou emergência, basta apenas que na área geográfica abrangida pelo plano não exista profissional para o procedimento necessário.

E qual o prazo para a solicitação do reembolso?

Algumas operadoras trabalham com o prazo de 30 (trinta) dias para efetuar o reembolso, que é o prazo previsto no artigo 9º da resolução 259/2011 da ANS, porém, o STJ já entendeu que o prazo é de 10 (dez) anos, conforme decidido no AgInt no REsp 1808190 / RS.

Vale lembrar que o plano não é obrigado a pagar integralmente o valor que foi desembolsado para pagar o profissional, mas, apenas, o valor previsto na tabela do plano contratado.

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