Direito Médico

Obesidade, cirurgia bariátrica e a recusa por parte de planos de saúde

Excesso de peso é muito mais do que um problema estético. A obesidade é considerada uma doença e está associada a diversas complicações, como doenças coronarianas (infarto) e AVC, diversos tipos de cânceres, diabetes, hipertensão, problemas articulares, apnéia do sono, depressão, entre outros.

A proporção de indivíduos acima do peso é assustadora:50% dos brasileiros adultos tem algum grau de excesso de peso e 18 milhões são obesos. Considera-se uma pessoa obesa quando seu Índice de Massa Corporal (IMC) está acima de 30. Para calcular o IMC é necessário dividir o peso do paciente pela sua altura (em metros) elevada ao quadrado.

O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar, a escolha do tratamento deve basear-se na gravidade da doença e no seu desdobramento em outras doenças, com o principal objetivo de melhorar a saúde e a qualidade de vida do paciente, mediante a redução do peso corporal, de forma suficiente para curar ou ao menos reduzir as comorbidades e promover o bem estar físico e psicológico.

Considerando a grande eficácia no tratamento da obesidade mórbida a curto e longo prazo, em muitos casos médicos indicam o procedimento cirúrgico, denominado genericamente de bariátrica, como parte do tratamento integral da obesidade. Sendo o único tratamento comprovadamente capaz de proporcionar uma perda de peso maior de 15% por até 10 anos.

Segundo a Resolução 2.131/15 do Conselho Federal de Medicina (CFM), os critérios gerais de indicação para a cirurgia bariátrica incluem IMC maior ou igual a 40 kg/m² com ou sem comorbidezes; IMC maior ou igual a 35 kg/m², quando houver determinados estados mórbidos associados; falha no tratamento clínico após 2 anos e obesidade grave instalada há mais de 5 anos.

Existe também o critério de idade, sendo a cirurgia bariátrica indicada para pessoas acima de 18 anos. Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, mas há exigências especiais que devem ser atendidas.

Entre as precauções para a indicação da cirurgia estão também o não uso de drogas ilícitas e alcoolismo; a ausência de transtorno de humor grave, de quadros psicóticos em atividade ou de quadros demenciais.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 428/17) constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, sob a égide da Lei 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde nos “planos novos” ou antigos “adaptados”), de acordo com a segmentação contratada.

No entanto, é muito comum o paciente ter o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico recusado pelos planos de saúde, sob uma série de justificativas, que na maioria das vezes são descabidas e ilegais.

Frisamos que a negativa para cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde naqueles que possuem indicação médica expressa e fundamentada, mesmo que não se enquadrem perfeitamente às resoluções normativas da ANS ou do CFM, viola direitos fundamentais destes pacientes. As resoluções normativas não podem ser consideradas absolutas, de forma que cada caso deve ser analisado de forma individualizada.

O melhor tratamento indicado para qualquer doença compete única e exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde ou as agências governamentais.

Considerando que o objeto tutelado em todo e qualquer plano de saúde é a saúde, e que é um dos maiores bens jurídicos da vida, não é aceitável, diante do caso concreto, a recusa abusiva de uma operadora do plano contratado em prover os meios necessários para uma vida mais digna.

O direito à saúde, em razão de sua natureza, qual seja, um direito fundamental, se sobrepõe a qualquer tipo de regulamentação ou burocracia a inviabilizar o seu pleno exercício, não podendo a operadora de plano de saúde devidamente contratada se eximir do cumprimento de seu dever legal.

De acordo com a Resolução Normativa nº 428/17 da ANS, o procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica) deve ser obrigatoriamente coberto por planos de saúde de segmentação hospitalar e por planos-referência, de acordo com o Parecer Técnico nº 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, atendido os critérios clínicos.

Naturalmente, uma vez que a cirurgia foi precisamente indicada pelos médicos do paciente, não só o procedimento em si, mas também todas as despesas inerentes a este, como honorários profissionais, materiais, medicamentos, taxas, insumos, etc, devem estar integralmente cobertos pelo plano de saúde, sob pena de ofender diretamente o próprio objeto do contrato.

Neste sentido, a jurisprudência entende que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP).

A doutrina e jurisprudência também entendem ser abusiva toda cláusula contratual ou resolução administrativa que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. A negativa dos planos de saúde em autorizar o tratamento cirúrgico a que está contratualmente obrigada, portanto, equivale a não prestação dos serviços contratados, sendo ilegal e passível de indenização.

Artigo escrito por:

Myllena Gonçalves – Advogada desde 2017. Pós-graduada em Direito Penal e Processual Penal. Atuante na área do Direito Médico e da Saúde.

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