Direito Médico

Você conhece as principais diferenças entre planos de saúde e seguros de saúde?

Temos notado que uma dúvida comum entre os consumidores é conhecer a diferença entre plano de saúde e seguro saúde, sendo importante não apenas para a compreensão do tema, mas também para ter em mente as vantagens e desvantagens de cada contrato.

Antes de adentrar nas diferenças de cada um, é interessante destacar que ambos dizem respeito à prestação de serviços médico-hospitalares, odontológicos e laboratoriais, cuja abrangência territorial e de profissionais vai depender do plano ou seguro especificamente contratado. Portanto, os dois servem para a obtenção de serviços de saúde em locais diferentes das opções oferecidas pelo SUS.

Quanto às diferenças, os planos de saúde consistem em serviços de assistência à saúde que são pagos integralmente pela operadora de plano de saúde contratada ao prestador de serviços, em caso de o profissional de saúde escolhido pertencer à rede credenciada de profissionais. Caso contrário (ou seja, caso o profissional não seja da rede), o plano não se responsabiliza pelo pagamento, de modo que o serviço deve ser pago diretamente pelo consumidor.

Por sua vez, os seguros de saúde são viabilizados pelas seguradoras especializadas em saúde, as quais não podem atuar em outros ramos ou modalidades de seguro. Diferentemente do plano de saúde, naqueles o segurado pode escolher os prestadores de serviços sem se vincular ao credenciamento presente no plano de saúde. Além disso, recebe reembolso das despesas decorrentes dos serviços de saúde contratados diretamente da seguradora.

Outra diferença diz respeito à existência de rede para prestação dos serviços de saúde: nos planos de saúde é viabilizada uma rede própria e limitada de prestadores e estabelecimentos de saúde. Estando o tratamento ou o serviço de interesse presente nessa rede, o usuário não deverá pagar nenhum valor além da mensalidade com a qual já deve arcar normalmente.

No seguro isso não existe, mas a seguradora pode disponibilizar uma rede referenciada de serviços (diferente, portanto, da credenciada), na qual paga diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede (médicos, dentistas, laboratórios, entre outros), em nome de seus segurados. Portanto, é um contrato de seguro em que a seguradora reembolsará o usuário pelas despesas de serviços de saúde abrangidos pelo contrato.

No caso dos seguros de saúde, embora o usuário esteja livre para escolher os profissionais e estabelecimentos, é possível que os escolhidos fora da rede referenciada cobrem valor acima do valor estipulado pelo contrato, de modo que o plano reembolsará somente até o limite máximo estabelecido pelo contrato, ficando o excedente a cargo do consumidor.

Com essas informações bem esclarecidas, será possível ao consumidor a escolha dos serviços mais adequados às suas necessidades pessoais, familiares e/ou empresariais, sempre com vistas à melhor prestação de assistência à saúde.

Em caso de dúvidas, consulte um advogado especialista.


Texto originalmente publicado em:
https://ricardomonteiroadvocacia.jusbrasil.com.br/artigos/934312199/voce-conhece-as-principais-diferencas-entre-planos-de-saude-e-seguros-de-saude?ref=feed

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